فرم درخواست نمایندگی

 

فرم درخواست نمایندگی کارگاه فنی روشن

 

مشخصات حقیقی:

نام …………………….…نام خانوادگی………………….….نام پدر……………….…..شماره شناسنامه………تاریخ تولد…../…../….۱۳

محل تولد…..…………. میزان تحصیلات……………..……وضعیت خدمت سربازی……………………وضعیت تاهل…………..……..

شماره ملی…………………………..آدرس محل سکونت…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….نام استان………………………….کد تلفن شهرستان……………………..

تلفن محل سکونت…………………………….…… فاکس ….……………………… تلفن همراه ……………………..……

شماره جهت تماس ضروری………………………………………    ……………………………………………………………………E-MAIL

آیا سابقه بیماری خاصی داشته اید ؟

………………………………………..

آیا بیمه هستید ؟ نوع و سابقه بیمه ؟

-………………………………………

آیا مشکلات حقوقی اعم از حقوقی و کیفری داشته اید ؟

…………………………………..

مشخصات متقاضی حقوقی:

نام شرکت/موسسه………..…………...………….شماره ثبت……………..……  تاریخ ثبت…....………………..نوع فعالیت شرکت………….…………….

نام ونام خانوادگی مدیرعامل………………………………………………..نام پدر…..……………………………شماره شناسنامه………………………………….

تاریخ تولد……../……./…….۱۳محل تولد………………………..میزان تحصیلات…………………………. وضعیت خدمت سربازی…………………………  وضعیت تاهل………………………….شماره ملی……………………………………………….آدرس شرکت/موسسه:………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….نام استان………………………………………………………………………                                                   کد تلفن شهرستان ……………… ….  تلفن:……………………………….فاکس …………………………… تلفن همراه:……………………..

شماره جهت تماس ضروری…………………………………………………

 

سوابق و تجارب کاری متقاضی:

 

۱)نوع فعالیت……………………………….نام محل فعالیت وآدرس…………………………………………………………………………مدت زمان……………….

۲)نوع فعالیت……………………………….نام محل فعالیت وآدرس…………………………………………………………………………مدت زمان……………….

۳)نوع فعالیت……………………………….نام محل فعالیت وآدرس…………………………………………………………………………مدت زمان……………….

سایر موارد:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

مشخصات محل مورد تقاضا:

نام محل:……………………………………………..آدرس دقیق پستی………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………..نام استان……………………….کد تلفن ……………………تلفن …………………………………………………….

فکس………………………………………کد پستی…………………………………………………………………صندوق پستی……………………………………………

 

آیا فضا برای انبار محصولات دارید ؟ چند متر مربع ؟

……………………………………………….

موقعیت محل مورد تقاضا از نظر دسترسی:

خیابان اصلی            خیابان فرعی           مرکز شهر           ورودی شهر          خروجی شهر          حومه شهر

موقعیت جغرافیای ملک :

مرکز شهر                                شمال شهر                         جنوب شهر                    غرب شه

 

 

وضعیت مالکیت محل مورد تقاضا:

نوع مالکیت:         ملکی                            سر قفلی                            شراکتی                                  استیجاری  

نام نام خانوادگی مالک……………………………………………………………………………..مدت زمان مالکیت…………………………………………………….

در صورت شراکتی بودن ملک میزان سهم شخص متقاضی چه میزان است؟…………………………………………………………………………………….

در صورت استیجاری بودن ملک مدت زمان اجاره چند سال میباشد؟……………………………………………………………………………………………….

مساحت کل زمین:……………………………………..مساحت فضای باز………………………………………مساحت فضای مسقف……………………………..

کاربری فعلی………………………………………………..قدمت بنای ساختمانی ملک……………………….ارزش ریالی ملک…………………………………..

نوع جواز کسب ملک :    تعمیر گاهی                 نمایشگاهی                  فروشگاهی                    سایر                  فاقد جواز

شماره جواز کسب…………………………………………محل صدور جواز کسب……………………………….تاریخ پایان اعتبار جواز……………………….

توضیحات……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

کروکی محل مورد تقاضا :

 

 

 N

 

 

 

اینجانب:…………………………………………………ضمن مطالعه و اطلاع کامل از مفاد دستور العمل و ضوابط اعطای نمایندگی کارگاه فنی روشن و مقررات مرتبط، بدینوسیله  تقاضای دریافت نمایندگی خود را ارائه و صحت تمامی مطالب فوق الذکر را تایید می نمایم .

              

                                    

تاریخ تکمیل تقاضا نامه…………………………..                     امضاء …………………………

 

مدارک پیوست مورد نیاز :

 

کپی صفحه اول شناسنامه

کپی کارت ملی

کپی سند مالکیت یا اجاره نامه

کپی جواز کسب

کپی جواز تاسیس

کروکی محل

عکس از محل

عکس شخصی متقاضی

کپی مدارک فنی

کپی آخرین مدرک تحصیلی